Χειρουργική Θεραπεία των Όγκων του Παγκρέατος

          Η Χειρουργική Θεραπεία των Όγκων του Παγκρέατος παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος όσον αφορά τη θεραπεία για τους περισσότερους όγκους του παγκρέατος, καθώς οι εναλλακτικές θεραπείες που έχουν δοκιμαστεί μέχρι σήμερα παρουσιάζουν ελάχιστα αποτελέσματα ή δεν επηρεάζουν καθόλου την εξέλιξη του όγκου και την πρόγνωση του ασθενούς. Η επιλογή της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από τρεις κυρίως παράγοντες. Το είδος του όγκου, την εντόπιση και την εξαιρεσιμότητά του.

Οι όγκοι του παγκρέατος διακρίνονται σε κυστικούς όγκους (οι οποίοι μπορεί να είναι κακοήθεις ή δυνητικά κακοήθεις), στο αδενοκαρκίνωμα, και στους σπανιότερους όγκους της ενδοκρινούς μοίρας (όπως το γλυκαγόνομα, ινσουλίνωμα κοκ). Η Χειρουργική Θεραπεία των Όγκων του Παγκρέατος μπορεί να συνοψιστεί στην ουσία σε λίγες μόνο επεμβάσεις, οι οποίες απαιτούν βέβαια μεγάλη τεχνική δεξιότητα, καλή γνώση και εμπειρία, σωστές ενδείξεις και πρέπει να πραγματοποιούνται σε οργανωμένα και εξειδικευμένα κέντρα.

(α) Αδενοκαρκίνωμα του Παγκρέατος

          Το αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος αποτελεί μία από τις επιθετικότερες κακοήθειες με εξαιρετικά κακή πρόγνωση. Καθώς οι συμβατικές χημειοθεραπείες δεν προσφέρουν κάποιο όφελος όσον αφορά την επιβίωση η χειρουργική θεραπεία προσφέρει τη μόνη θεραπεία για ίαση. Εξαιτίας της επιθετικότατης συμπεριφοράς αυτών των όγκων οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν μεταστάσεις, στους τοπικούς λεμφαδένες ή σε απομακρυσμένες θέσεις και όργανα κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Πέραν όμως τούτου, το πάγκρεας είναι καλά κρυμμένο στον οργανισμό που με αποτέλεσμα την όψιμη εμφάνιση των συμπτωμάτων όταν οι όγκοι αποκτήσουν μεγάλο μέγεθος. Ολα αυτά έχουν σαν αποτέλεσμα η θεραπευτική χειρουργική παρέμβαση να μην είναι εφικτή στην πλειοψηφία των ασθενών.

Εχουν περάσει περίπου 60 χρόνια από τότε που ο Whipple και οι συνεργάτες του ανακοίνωσαν για πρώτη φορά τη διενέργεια της πρώτης παγκρεατεκτομής για καρκίνο του φύματος του Vater. Ο ενθουσιασμός για αυτή την επέμβαση αλλά και εκείνος που ακολούθησε την πρώτη παγκρεατοδωδεκαδάκτυλεκτομή για αδενοκαρκίνωμα της κεφαλής του παγκρέατος από τον Brunschwig μετριάστηκαν από την υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα που συνόδευαν αυτές τις επεμβάσεις. Η δραματική μείωση στην περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα μετά επεμβάσεις στο πάγκρεας που επιτεύχθηκε την τελευταία εικοσαετία αναθεώρησαν το ρόλο της χειρουργικής στη θεραπεία των όγκων του παγκρέατος.

Το αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος μπορεί να εντοπίζεται στην κεφαλή, στο σώμα ή την ουρά του παγκρέατος. Εφόσον ο όγκος εντοπίζεται στην κεφαλή και είναι εξαιρέσιμος ή στην καλύτερη περίπτωση στο φύμα του Vater, η επέμβαση εκλογής είναι η κλασσική Whipple ή κάποια από τις τροποποιήσεις της. Η κλασσική παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή Kausch–Whipple περιλαμβάνει χολοκυστεκτομή με διατομή του κοινού ηπατικού πόρου, διατομή του παγρέατος στον αυχένα σε απόσταση 1cm τουλάχιστον από τον όγκο και με διατήρηση της άνω μεσεντέριας και πυλαίας φλέβας, εκτομή στην πρώτη μοίρα της νήστιδας μετά διατομή του Treitz, αντρεκτομή (ή διατήρηση του πυλωρού εφόσον αυτό είναι δυνατό), αφαίρεση των λεμφαδένων και στη συνέχεια τη δημιουργία αναστομώσεων (γαστρο-νηστιδικής, παγκρεατονηστιδικής και χοληδοχο-νηστιδικής). Οι λεμφαδένες που αφαιρούνται στην κλασσική επέμβαση είναι του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου, οι οπίσθιοι παγκρεατοδωδεκαδακτυλικοί, οι δεξιά της άνω μεσεντέριας φλέβας  από την έκφυσή της από την αορτή έως την κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλική αρτηρία, οι της άνω παγκρεατοδωδεκαδακτυλικής και εκείνοι της πρόσθιας άνω περιοχής της κοινής ηπατικής αρτηρίας. Ανάλογα με την έκταση του όγκου μπορεί να χρειαστεί να συναφαιρεθεί και κάποιο άλλο όργανο όπως τμήμα του παχέος εντέρου, ο νεφρός, ο σπλήνας, ο στόμαχος ή και τμήμα της πυλαίας ή της άνω μεσεντέριας φλέβας.

Η ριζική Whipple εκτός από τα ανωτέρω περιλαμβάνει εκτομή του παγκρέατος αριστερά της άνω μεσεντέριας φλέβας, εκτομή της περιτονίας του Gerota, και επιπλέον αφαίρεση των λεμφαδένων της κοινής και ιδίως ηπατικής αρτηρίας, του κοιλιακού άξονα, εκείνων αριστερά και δεξιά του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου, αποσκελετοποίηση της ανω μεσεντέριας και κάτω παγκρετοδωδεκαδακτυλικής αρτηρίας και όλους του λεμφαδένες της πρόσθιο-πλάγιας επιφάνειας της αορτής της κάτω κοίλης φλέβας και της κάτω μεσεντέριας αρτηρίας.

Η εκτεταμένη ριζική Whipple, εκτός από τους χρόνους της ριζικής περιλαμβάνει: την αφαίρεση του συνδετικού και λεμφικού ιστού από απόσταση 3 εκ δεξιά του δωδεκαδακτύλου μέχρι τον αριστερό νεφρό, από το κατώτερο όριο του ήπατος από την περιοχή του διαφράγματος ακριβώς άνωθεν της έκφυσης του κοιλιακού άξονα μέχρι την έκφυση των κοινών λαγόνιων αρτηριών. Διενεργείται επίσης καθαρισμός της πρόσθιας επιφάνειας της αορτής από το λεμφικό και νευραγγειακό ιστό, συμπεριλαμβανομένου και του κοιλιακού πλέγματος. Ενίοτε μπορεί να διενεργηθεί και αριστερή επινεφριδιεκτομή, η οποία πάντως είναι προαιρετική.

Ένα θέμα που αποασχόλησε και απασχολεί τη διεθνή επιστημονική κοινότητα τα τελευταία έτη αφορά την επιλογή της καταλληλότερης επέμβασης, από τη στιγμή που ο όγκος κριθεί χειρουργικά εξαιρέσιμος. Στόχος βέβαια είναι σε κάθε περίπτωση η βελτίωση της πρόγνωσης σε όρους ίασης θεωρητικά, 5ετούς επιβίωσης πρακτικά και βελτίωσης της ποιότητας ζωής. Παρά το γεγονός ότι έχουν περιγραφεί και υιοθετηθεί διάφοροι ριζικές επεμβάσεις όπως η περιοχική παγκρεατεκτομή και ο εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός προκειμένου να βελτιωθούν τα αποτελέσματα και η πρόγνωση των ασθενών, οι μέχρι τώρα μελέτες απέτυχαν να αποδείξουν στατιστικά σημαντική διαφορά. Ορισμένες μελέτες από την Ιαπωνία ανέφεραν βελτίωση στην 5ετή επιβίωση, η οποία για μικρούς και πρώϊμους παγκρεατικούς όγκους έφτανε το 34%, αλλά αυτές οι μελέτες δεν επαληθεύτηκαν από μεγαλύτερες καλά σχεδιασμένες μελέτες. Αντίστοιχες ευρωπαϊκές και αμερικανικές πολυκεντρικές μελέτες, οι οποίες συμπεριέλαβαν μεγάλο αριθμό ασθενών (όπως η ESPAC-2, η οποία ολοκληρώθηκε πρόσφατα) απέδειξαν να αποδείξουν σημαντικό πλεονέκτημα των εκτεταμένων παγκρεατεκτομών έναντι της κλασσικής Whipple. Η αξία λοιπόν του εκτεταμένου ριζικού λεμφαδενικού καθαρισμού φαίνεται να είναι περιορισμένη, και η κλασσική δωδεκαδακτυλοπαγκρεατεκτομή φαίνεται να αποτελεί την καλύτερη επιλογή σε ασθενείς με εξαιρέσιμο καρκίνο του φύματος του Vater ή της κεφαλής του παγκρέατος. Εκείνος ο παράγοντας ο οποίος φαίνεται να επηρεάζει την επιβίωση είναι μόνο η R0 εκτομή παρά το είδος του λεμφαδενικού καθαρισμού. Οι περισσότεροι συγγραφείς με βάσει τα υπάρχοντα δεδομένα, σε  εξαιρέσιμο καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος, προτείνουν την κλασσική Whipple με στόχο την R0 εκτομή. Στα πλαίσια αυτής της επέμβασης, και εφόσον υπάρξει διήθηση μείζονων αγγειακών στελεχών της περιοχής, μπορεί να διενεργηθεί και αφαίρεση του διηθημένου τμήματος ενός αγγείου (πχ πυλαίας ή άνω μεσεντέριας φλέβας) και αποκατάσταση της συνέχειας με αναστόμωση ή τοποθέτηση μοσχεύματος. Τελικός κοινός επιθυμητός στόχος είναι η διενέργεια μιας R0 εκτομής η οποία διατηρεί τις ελπίδες για ίαση ή 5ετή επιβίωση.

Όταν ο καρκίνος εντοπίζεται στο σώμα ή την ούρα του παγκρέατος, τότε η επέμβαση που πραγματοποιείται είναι η ουραία ή αριστερή παγκρεατεκτομή, η οποία είναι τεχνικά ευκολότερη και παρουσιάζει μικρότερη νοσηρότητα και θνητότητα σε σχέση με την Whipple.

Η κλασσική αριστερή παγκρεατεκτομή περιλαμβάνει σπληνεκτομή, εκτομή του παγκρέατος επί τα δεξιά της πυλαίας ή της άνω μεσεντέριας φλέβας, διατομή της σπληνικής αρτηρίας στην έκφυσή της και της κάτω μεσεντέριας και της σπληνικής φλέβας κατά την εκβολή τους στην πυλαία φλέβα. Αφαίρεση του ιστού που περιβάλλει τον κοιλιακό άξονα, και en block αφαίρεση των λεμφαδένων του κοιλιακού άξονα, των πυλών του σπλήνα, της σπληνικης αρτηρίας, και του κάτω χείλους του σώματος και της ουράς του παγκρέατος.

Η ριζική αριστερή παγκρεατεκτομή περιλαμβάνει εκτός από τα προαναφερθέντα και την en block αφαίρεση των λεμφαδένων της άνω πρόσθιας περιοχής της ηπατικής αρτηρίας, αποσκελετοποίηση του τμήματος της άνω μεσεντέριας αρτηρίας από την αορτή μέχρι την κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλική αρτηρία, και τέλος αφαίρεση των λεμφαδένων της πρόσθιο-πλάγιας επιφάνειας της αορτής και της κάτω κοίλης φλέβας έως την περιτονία του Gerota, στην περιοχή μεταξύ του κοιλιακού άξονα και της κάτω μεσεντέριας αρτηρίας.

Για τους όγκους του σώματος και της ουράς του παγκρέατος δεν έχει υπάρξει τόσο σημαντική αντιπαράθεση για το είδος της επέμβασης. Στόχος της χειρουργικής είναι η R0 εκτομή, ενώ όσο για την έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού φαίνεται ότι όσο κεντρικότερα εντοπίζεται ο όγκος, ο τοπικο-περιοχικός έλεγχος της νόσου (τοπική υποτροπή, μεταστάσεις) εξαρτάται από το μέγεθος της λεμφαδενεκτομής.

Οσον αφορά την ολική παγκρεατεκτομή, δε φαίνεται πλέον να τυγχάνει της αποδοχής των χειρουργών του παγκρέατος. Ενώ παλαιότερα πραγματοποιούνταν σε μεγάλους όγκους, η υψηλή πρώιμη και όψιμη νοσηρότητα και θνητότητα σε συνδυασμό με τα πτωχά αποτελέσματα και οφέλη, δεν την καθιστούν πλέον μία ανταγωνιστική εναλλακτική λύση. Μελέτες που συνέκριναν την ολική με την υφολική παγκρεατεκτομή έδειξαν ότι η νοσηρότητα ήταν σημαντικά υψηλότερη στην ομάδα των ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν με ολική παγκρεατεκτομή, χωρίς να υπάρχει κανένα στατιστικά σημαντικό όφελος στην συνολική επιβίωση.

          Η χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του παγκρέατος παρουσιάζει πολλά προβλήματα που πρέπει να λυθούν. Η πραγματική αξία και οι ενδείξεις κάθε χειρουργικής επέμβασης πρέπει να καθορισθούν με σαφήνεια και επίσης πρέπει να διευκρινισθεί ο ρόλος και το πιθανό όφελος που μπορεί να έχουν οι συμπληρωματικές θεραπείες στον τοπικό έλεγχο της νόσου και την 5ετή επιβίωση των ασθενών. Ολα αυτά τα πολύ σημαντικά θέματα στη χειρουργική θεραπεία της νόσου πηγάζουν από την άγνοια μας. Ακόμη δεν έχει ξεκαθαριστεί εάν ο καρκίνος του παγκρέατος είναι τοπική νόσος, όπερ σημαίνει ότι μπορεί να ελεγχθεί με την πρώιμη διάγνωση και την επιθετική χειρουργική παρέμβαση, ή εάν πρόκειται για συστηματική νόσο από τα πρώτα κιόλας στάδια, το οποίο σημαίνει ότι χωρίς την ανάπτυξη μιας αποτελεσματικής συστηματικής θεραπείας δεν είναι δυνατό να βελτιωθεί η πρόγνωση.

       Παρηγορητικές χειρουργικές επεμβάσεις

Οσα προαναφέρθηκαν αφορούν όγκους δυνητικά εξαιρέσιμους. Στην πλειοψηφία όμως των περιπτώσεων οι καρκίνοι του παγκρέατος δεν είναι εξαιρέσιμοι κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Υπολογίζεται ότι το 80% περίπου των όγκων της κεφαλής του παγκρέατος είναι ανεγχείρητοι κατά τη διάγνωση, ενώ για τους όγκους του σώματος και της ουράς το ποσοστό είναι μεγαλύτερο. Στις περιπτώσεις αυτές ο ρόλος της χειρουργικής είναι παρηγορητικός και ανακουφιστικός. Κατά το παρελθόν για μη εξαιρέσιμους όγκους της κεφαλής του παγκρέατος συνηθίζονταν να διενεργείται παροχετευτική χολοπεπτική αναστόμωση (για την αντιμετώπιση του ικτέρου) μόνη ή σε συνδυασμό με γαστρο-εντερική αναστόμωση (για πιθανή απόφραξη του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου). Αυτή η τακτική δεν υιοθετείται πλέον από τα οργανωμένα κέντρα παγκρεατικής χειρουργικής. Εφόσον πρόκειται για ανεγχείρητο όγκο που προκαλεί ίκτερο λόγω απόφραξης του κοινού χοληδόχου πόρου, τότε καταβάλλεται προσπάθεια να λυθεί το πρόβλημα ενδοσκοπικά (ERCP και τοποθέτηση stent). Εφόσον χρειαστεί ΓΕΑ τότε αυτή διενεργείται λαπαροσκοπικά, ενώ εφόσον για την αντιμετώπιση του πόνου, ο οποίος είναι σε πολλές περιπτώσεις αφόρητος διενεργείται συνήθως διήθηση του κοιλιακού πλέγματος είτε διαδερμικά είτε λαπαροσκοπικά.

Λαπαροσκοπική χειρουργική

Η εξαιρεσιμότητα του όγκου εκτιμάται αρχικά με απεικονιστικές μεθόδους, οι οποίες φαίνεται να είναι αρκετά ακριβείς. Στο 22-35% όμως των περιπτώσεων θα διαπιστωθεί διεγχειρητικά ότι ο όγκος παρουσιάζει είτε περιτοναϊκές μικρομεταστάσεις, είτε μεταστάσεις σε άλλα όργανα (πχ ήπαρ), και κατά συνέπεια η χειρουργική θεραπεία ενέχει μόνο παρηγορητικό ρόλο. Η λαπαροσκόπηση στους ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος βοηθά στην ανίχνευση διασποράς ή μικρομεταστάσεων και κατά συνέπεια στην αποφυγή μίας άσκοπης λαπαροτομίας.

Η λαπαροσκοπική γαστροεντεροαναστόμωση σε ασθενείς με ανεγχείρητο καρκίνο του παγκρέατος αποτελεί μία αποδεκτή εναλλακτική λύση, ιδιαίτερα όταν προηγείται διαγνωστική λαπαροσκόπηση στα πλαίσια της σταδιοποίησης του όγκου. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται μία περιττή λαπαροτομία η οποία συνοδεύεται από μεγαλύτερη νοσηρότητα, κόστος, αλλά και ταλαιπωρία του ασθενούς.

Σε επίπεδο τώρα διενέργειας θεραπευτικών επεμβάσεων η λαπαροσκοπική ουραία παγκρεατεκτομή, η οποία είναι και τεχνικά ευκολότερη σε σχέση με την κεντρική πραγματοποιείται ολοένα και συχνότερα,παρουσιάζοντας εξαιρετικά αποτελέσματα τόσο όσον αφορά τη θνητότητα και τη νοσηρότητα, αλλά και την πρόγνωση.  Η κεντρική δωδεκαδακτυλεκτομή (Whipple) είναι μία επέμβαση η οποία απαιτεί μεγάλη τεχνική δεξιότητα και ικανότητα. Η πρώτη αναφορά 12 περιπτώσεων ασθενών με όγκο της κεφαλής του παγκρέατος οι οποίοι υποβλήθηκαν σε Whipple λαπαροσκοπικά έγινε πρόσφατα από τους Gagner και συν. Οι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η επέμβαση είναι τεχνικά εφικτή, πλην όμως πιστεύουν ότι όχι μόνο δεν υπερέχει της ανοικτής, αλλά μειονεκτεί λόγω της παρατεταμένης χρονικής διάρκειας.

Συνοπτικά και όσον αφορά το ρόλο της λαπαροσκόπησης στη χειρουργική του καρκίνου του παγκρεάτος, τα υπάρχοντα δεδομένα υποστηρίζουν το ρόλο της στη σταδιοποίηση και την εκτίμηση της εξαιρεσιμότητας του όγκου, στην περιφερική παγκρεατεκτομή και τέλος στην παρηγορητική αντιμετώπιση των ασθενών με μη εξαιρέσιμη κακοήθεια.

(β) Κυστικοί Όγκοι του Παγκρέατος

Η θεραπεία των κυστικών όγκων του παγκρέατος συνίσταται στην αφαίρεσή τους δεδομένου του γεγονότος ότι όλα τα βλεννώδη κυστικά νεοπλάσματα του παγκρέατος μπορεί να υποκρύπτουν κάποια κακοήθεια ή στην καλύτερη περίπτωση να είναι δυνητικά κακοήθη. Η γνώση αυτή σε συνδυασμό με την αδυναμία σαφούς διαφοροδιάγνωσης ορωδών και βλεννωδών κυστικών όγκων καθιστά επιβεβλημένη την χειρουργική αφαίρεσή και ιστολογική εξέτασή τους. Οι κυστικοί όγκοι του σώματος και της ουράς του παγκρέατος αντιμετωπίζονται με περιφερική παγκρεατεκτομή, με σχετικά χαμηλή νοσηρότητα και θνητότητα. Για την αντιμετώπιση των κυστικών όγκων της κεφαλής του παγκρέατος υπάρχουν σημαντικές διαφωνίες όσον αφορά την επιλογή της καταλληλότερης επέμβασης. Αρκετοί συγγραφείς υποστηρίζουν την ογκεκτομή, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς, ενώ κάποιοι άλλοι υποστηρίζουν μία επιθετικότερη χειρουργική, όπως είναι η Whipple.

Τα ορώδη κυστικά νεοπλάσματα του παγκρέατος είναι συνήθως καλοήθεις και πολύ σπάνια εξαλλάσονται. Για το λόγο αυτό η αντιμετώπισή τους πρέπει να είναι σχετικά συντηρητική, όπως και των υπολοίπων καλοήθων όγκων, εφόσον βέβαια μπορεί να τεθεί η διάγνωση με ασφάλεια προεγχειρητικά. Όταν ο όγκος εντοπίζεται στο σώμα ή την ουρά του παγκρέατος επέμβαση εκλογής είναι η πλήρης αφαίρεση του όγκου, η οποία συνοδεύεται από ίαση. Οι απόψεις για τους ασυμπτωματικούς όγκους της κεφαλής του παγκρέατος, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ή εξασθενημένους ασθενείς διίστανται.

Ενας ορώδης κυστικός όγκος της κεφαλής του παγκρέατος προκαλεί απόφραξη στα χοληφόρα, στο ένα τρίτο περίπου των περιπτώσεων. Στην περίπτωση αυτή σε ηλικιωμένους (>65 έτη) και εξασθενημένους ασθενείς διενεργείται αφαίρεση του όγκου (εφόσον είναι δυνατό) και χολοπεπτική αναστόμωση για αποσυμφόρηση. Αποφεύγονται περαιτέρω χειρισμοί δεδομένης της μεγάλης νοσηρότητας και θνητότητας στις ομάδες αυτές των ασθενών.

Σε νεαρά άτομα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη πολλές παράμετροι, όπως η θνητότητα, η νοσηρότητα, το προσδόκιμο επιβίωσης, η ποιότητα ζωής και βέβαια το σημαντικότερο η πιθανότητα λανθασμένης διάγνωσης και αντιμετώπισης ενός κακοήθους όγκου ως καλοήθη. Για όλους αυτούς τους λόγους η αντιμετώπιση των κυστικών όγκων της κεφαλής του παγκρέατος σε νεαρά άτομα πρέπει να είναι επιθετικότερη. Οι περισσότεροι συγραφείς υποστηρίζουν τη διενέργεια κεντρικής παγκρεατεκτομής, ενώ κάποιες τεχνικές που είχαν προταθεί κατά το παρελθόν, όπως η εκπυρήνηση, η εξωτερική παροχέτευση και η κυστο-εντεροαναστόμωση, δεν παρουσιάζουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον και έχουν εγκαταληφθεί.

Η αντιμετώπιση των βλεννωδών κυστικών όγκων του παγκρέατος λόγω του κακοήθους δυναμικού τους είναι πιο συγκεκριμένη. Σε ασθενείς που για οποιοδήποτε λόγο δε δύνανται να υποβληθούν σε μείζονα επέμβαση ή έχουν μεταστατική νόσο, διενεργείται εξωτερική παροχέτευση ή κυστο-εντεροαναστόμωση. Η εκπυρήνηση πρέπει να αποφεύγεται σε αυτούς τους όγκους διότι μπορεί κεντρικά της βλάβης να υποκρύπτεται κακοήθεια. Σε καλοήθεις φαινομενικά όγκους η αφαίρεσή τους συνοδεύεται από καλά αποτελέσματα, αν και υπάρχει ο κίνδυνος υποτροπής. Το πρόβλημα στους όγκους αυτούς είναι ότι δεν είναι δυνατή η ενδελεχής ιστολογική εξέταση του όγκου με αποτέλεσμα να διαλάθει της διάγνωσης τυχόν συνυπάρχουσα κακοήθεια. Η πρόγνωση των ασθενών μετά ριζική αφαίρεση του όγκου φτάνει το 60%, ενώ επί υπάρξεος μεταστατικής νόσου τα ποσοστά αυτά μειώνονται. Ριζική χειρουργική αντιμετώπιση είναι εφικτή ακόμη και σε κυστικά νεοπλάσματα μεγάλου μεγέθους (>6cm) διότι οι όγκοι αυτοί απωθούν τις γειτονικές δομές και τα παρακείμενα όργανα χωρίς να τις διηθούν.

Η βλεννώδης εκτασία των πόρων αποτελεί μία πρόσφατα αναγνωρισμένη παθολογική οντότητα και ως εκ τούτου δεν έχει ακόμη ταυτοποιηθεί ποια είναι η καταλληλότερη θεραπεία. Η ΙPMT είναι δυνητικά κακοήθης, όπως και βλεννώδη κυστικά νεοπλάσματα του παγκρέατος, ενώ στο 30-50% των ασθενών με βλεννώδη εκτασία των πόρων φαίνεται να συνυπάρχει και διηθητικό αδενοκαρκίνωμα κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Η δυσκολία χειρουργικής αντιμετώπισης του όγκου έγκειται στο γεγονός ότι η νόσος, εκτός σπανίων περιπτώσεων, δεν είναι εντοπισμένη αλλά διάχυτη, και στην πλειοψηφία των περιπτώσεων απαιτείται ολική παγκρεατεκτομή. Οι Kimura και Nagai σε πρόσφατη μελέτη τους περιγράφουν έναν τύπο εκτομής με διατήρηση του δωδεκαδακτύλου. Το γεγονός όμως ότι η IPMT είναι δυνητικά κακοήθης και μπορεί να αφορά όλη την  έκταση του παγκρεατικού πόρου υποδεικνύει ότι η καταλληλότερη χειρουργική επέμβαση είναι η ολική παγκρεατεκτομή, παρά το γεγονός ότι η επέμβαση αυτή συνοδεύεται από σημαντικές μακροχρόνιες μεταβολικές διαταραχές.

Η δυνατότητα μιας πιο περιορισμένης παγκρεατεκτομής, η οποία να αφορά μόνο τις πάσχουσες περιοχές δεν έχει ακόμη διευκρινισθεί, καθόσον οι υπάρχουσες διαγνωστικές μέθοδοι (CT, US, ERCP) ανεπαρκούν στον ακριβή περιορισμό της έκταση της νόσου.

(γ) Ενδοκρινικοί όγκοι του παγκρέατος

Η αντιμετώπιση των ασθενών με όγκο της ενδοκρινούς μοίρας του παγκρέατος παρουσιάζει πολλές προκλήσεις, καθώς όγκοι με μεγάλο μέγεθος ή έντονη εκκριτική ικανότητα μπορεί να είναι ακόμη και θανατηφόροι. Οι ενδοκρινικοί όγκοι του παγκρέατος διακρίνονται σε λειτουργικά και μη λειτουργικά αναλόγως της ικανότητας παραγωγής και έκκρισης ορμονών. Οσαν νεοπλάσματα είναι λειτουργικά συνήθως εκδηλώνονται με κάποιο κλινικό σύνδρομο. Μία πρόσφατη ταξινόμηση των ενδοκρινικών όγκων του παγκρέατος φαίνεται στον Πίνακα 1.

Η χειρουργική κατέχει σημαντικότατο ρόλο στην αντιμετώπιση των ενδοκρινικών όγκων του παγκρέατος. Εφόσον τεθεί με βεβαιότητα η διάγνωση και αποκλειστεί η πιθανότητα μεταστάσεων, τότε η χειρουργική παρέμβαση αποσκοπεί στην αφαίρεση του όγκου και τη θεραπεία με τον τρόπο αυτό του κλινικού συνδρόμου. Σε πολλές περιπτώσεις όμως δεν είναι εφικτή η θεραπευτική αφαίρεση του όγκου (δηλαδή R0 εκτομή). Στις περιπτώσεις αυτές ακόμη και εάν πρόκειται για κακοήθη όγκο η κυτταρομειωτική επέμβαση φαίνεται να είναι ιδιαίτερα σημαντική. Μοναδική προϋπόθεση για τη διενέργεια κυτταρομειωτικής χειρουργικής επέμβασης είναι η γενική κατάσταση του ασθενούς και η δυνατότητα να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση. Στα πλεονεκτήματα της κυτταρομειωτικής επέμβασης συμπεριλαμβάνονται η μείωση της ορμονικής παραγωγής, η διευκόλυνση του φαρμακευτικού ελέγχου του συνδρόμου, η μείωση της συνολικής μάζας του όγκου που τον καθιστά πιο ευαίσθητο στη χημειοθεραπεία, ενώ τέλος σε αρκετές περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθεί ακόμη και κλινική ύφεση, καθώς οι περισσότεροι ενδοκρινικοί όγκοι του παγκρέατος παρουσιάζουν βραδεία ανάπτυξη.

Η ριζική χειρουργική επέμβαση είναι ασφαλώς η θεραπεία εκλογής, αλλά εφόσον δεν είναι εφικτή τότε η κυτταρομειωτική επέμβαση αποτελεί μία αποδεκτή εναλλακτική λύση ακόμη και επί παρουσίας διηθημένων λεμφαδένων ή μεταστάσεων.

Το είδος της επέμβασης καθορίζεται κυρίως από την εντόπιση και το μέγεθος του όγκου. Εφόσον υπάρχει η δυνατότητα ριζικής απομάκρυνσης του όγκου, δύο είναι ουσιαστικά επιλογές, η εκτομή και η εκπυρήνηση.

Η εκπυρήνηση ενδείκνυται για μκρούς καλοήθεις όγκους,οι οποίοι είναι συνήθως ινσουλινώματα ή γαστρινώματα. Για όλους τους υπόλοιπους ενδοκρινείς όγκους η ριζική εκτομή θεωρείται επέμβαση εκλογής κυρίως λόγω του δυναμικού δυνητικής κακοήθειας. Αναλόγως της εντόπισης του όγκου σε ορισμένες περιπτώσεις προκειμένου να επιτευχθεί ριζική αφαίρεση του όγκου απαιτείται η πραγματοποίηση μείζωνος χειρουργικής επέμβασης όπως είναι η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή κατάWhipple, η υφολική περιφερική ή ακόμη και η ολική παγκρεατεκτομή. Στις περιπτώσεις εκείνες όπου υπάρχειη υποψία πολυεστιακής νόσου, όπως στο ΜΕΝ Ι, τότε επέμβαση εκλογής θεωρείται η ολική παγκρεατεκτομή, η οποία όμως πρέπει να πραγματοποιείται μετά από περίσκεψη και αξιολόγηση της ηλικίας και της γενικής κατάστασης του ασθενούς. Διεγχειρητικά απαιτείται σταδιοποίηση της νόσου και έλεγχος για την πιθανότητα λεμφαδενικών διηθήσεων ή μεταστάσεων σε άλλα όργανα. Ο έλεγχος αυτός γίνεται ψηλαφητικά και με διεγχειρητικό υπερηχογράφημα. Αυτό αποτελεί σημαντική προϋπόθεση για τον καθορισμό του είδους και της έκτασης της επέμβασης. Η διεγχειρητική ανεύρεση διηθημένων λεμφαδένων μετατρέπει μία απλή εκτομή σε μία εκτεταμένη επέμβαση κατά την οποία στόχος είναι η πλήρης αφαίρεση της τοπικής και μεταστατικής νόσου. Στην περίπτωση ηπατικών μεταστάσεων έχει μεγάλη σημασία ο προσδιορισμός του αριθμού, του μεγέθους και της ακριβούς εντόπισης των μεταστάσεων προκειμένου να καθοριστεί το θεραπευτικό πλάνο. Οι ηπατικές μεταστάσεις των ενδοκρινικών όγκων του παγκρέατος πρέπει να αφαιρούνται είτε με μεταστασιεκτομη, είτε με λοβεκτομή εφόσον εντοπίζονται σε ένα λοβό, είτε με τμηματεκτομή. Η αφαίρεση των ηπατικών μεταστάσεων θεωρείται ότι αυξάνει όχι μόνο τη συνολική επιβίωση αλλά αυξάνει και το προσδόκιμο επιβίωσης. Ορισμένοι συγγραφείς προτείνουν σαν ικανοποιητικές εναλλακτικές παρεμβάσεις την καταστροφή των μεταστάσεων με έγχυση αλκοόλης, με κρυοθεραπεία ή ραδιοκύματα. Η υπάρχουσα εμπειρία στο θέμα είναι περιορισμένη και δεν υπάρχουν μεγάλες καλά σχεδιασμένες μελέτες οι οποίες θα μας επιτρέψουν να εξάγουμε ικανοποιητικά αποτελέσματα για την επιβίωση, τη νοσηρότητα και τη θνητότητα.

Στις περιπτώσεις τώρα που δεν είναι δυνατή η εξαίρεση του όγκου και υπάρχει απόφραξη των χοληφόρων ή του δωδεκαδακτύλου ενδείκνυται η χολοπεπτική ή γαστρονηστιδική αναστόμωση για παράκαμψη του κωλύμματος.

Η χειρουργική αντιμετώπιση των ενδοκρινικών όγκων του παγκρεάτος στα πλαίσια του συνδρόμου ΜΕΝ Ι παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι τα περισσότερα γαστρινώματα είναι πολυκεντρικά, έχουν μικρό μέγεθος, συχνά σχετίζονται και με κάποια άλλη κακοήθεια, και τέλος η εντόπιση τους είναι στις περισσότερες περιπτώσεις δυσχερής ακόμη και με τη λήψη και αξιολόγηση φλεβικών δειγμάτων αίματος από την πυλαία. Οι ισχύουσες απόψεις σχετικά με την αντιμετώπιση των γαστρινωμάτων περιλαμβάνουν, την εκπυρήνιση/εκτομή εφόσον εντοπιστεί ο όγκος με μέτρηση της γαστρικής σε δείγματα αίματος από την πυλαία, σε εκτομή του όγκου εφόσον είναι ορατός προκειμένου να αποφευχθεί τοπική υποτροπή ή μετάσταση και τέλος σε εκτομή εφόσον ο όγκος σχετίζεται με ινσουλίνωμα. Στα ινσουλινώματα ακόμη και επί παρουσίας μεταστατικής νόσου ή λεμφαδενικών μεταστάσεων απαιτείται ριζική χειρουργική εκτομή, καθώς εάν η νόσος δεν αντιμετωπισθεί δύσκολα οι ασθενείς επιζούν πέραν του έτους.

Οσον φορά τώρα τους υπόλοιπους όγκους των νησιδιακών κυττάρων του παγκρέατος οι οποίοι αναπτύσσονται στα πλαίσια του ΜΕΝ Ι, οι περισσότεροι είναι ευμεγέθεις και μπορούν εύκολα να εντοπισθούν και να αφαιρεθούν. Το κυριότερο πρόβλημα στις περιπτώσεις αυτές είναι το γενετικό υπόστρωμα και η δυνητική ενδογενής κακοήθεια των γλυκαγονωμάτων, των VIPομάτων, και των ενδοκρινικών όγκων με πολλαπλή ορμονική παραγωγή.

Τελειώνοντας πρέπει να αναφέρουμε ότι η χειρουργική των ενδοκρινικών όγκων του παγκρέατος παρουσιάζει αρκετές δυσκολίες και υψηλή νοσηρότητα η οποία σε διάφορες δημοσιευμένες σειρές κυμαίνεται από 15-30%. Οι ειδικές μετεγχειρητικές επιπλοκές περιλαμβάνουν το παγκρεατικό συρίγγιο, το απόστημα, την παγκρεατίτιδα, την ψευδοκύστη και τη διαφυγή από το δωδεκαδάκτυλο. Η προεγχειρητική και μετεγχειρητική χορήγηση οκτρεοτίδης φαίνεται ότι μειώνει την παγκρεατική έκκριση και τις μετεγχειρητικές επιπλοκές.